Si votre médecin traitant appartient au secteur 2, il pratique des dépassements. La base de remboursement Sécurité Sociale est invariable et si ce médecin vous facture une consultation à 44€ au lieu de 23€ qui est la base de remboursement de la Sécurité Sociale, il vous faudrait une mutuelle à 200% TC pour être intégralement remboursé, hors franchise, de votre dépense de santé.
Le tarif de référence de votre médecin traitant est un premier facteur pour déterminer le choix du niveau de garantie de votre mutuelle santé.
Vous devez passer par votre médecin traitant qui vous enverra chez un médecin spécialiste correspondant pour accéder au plein remboursement de vos dépenses. C'est le parcours de soin. Il est suivi autant par la Sécurité Sociale que par les mutuelles. Le non respect du parcours de soin entraîne une baisse des remboursements de l'assurance maladie non compensée par votre mutuelle complémentaire (avec un contrat responsable).
La plupart des spécialistes sont en secteur 2 et pratiquent des dépassements. Les taux de dépassements d'honoraires sont souvent liés à la zone géographique. On constate beaucoup de dépassements dans les grands centres urbains et beaucoup moins en zone rurale. Le choix de votre mutuelle dépend donc en partie de votre environnement médical. Les taux de dépassements réellement pratiqués sont entre 150% et 200% du TC, mais il n'y a pas de limite légale qui viendrait plafonner ce taux. Un taux à 300% TC se constate régulièrement.
Qui rembourse quoi lorsque vous allez chez un médecin?
L'exemple de remboursement ci-dessous reste valable dans son principe, même si certaines valeurs évoluent ou sont différentes en fonction des nombreux cas de figure existants.
Le médecin non conventionné est celui qui n'a pas adhéré à la convention médicale. Dans ce secteur ultra-minoritaire (moins de 1% des médecins), le praticien fixe librement ses honoraires. Le patient est remboursé sur la base d'un tarif dit "d'autorité", qui varie selon les départements, et autour d'1€ pour une consultation de généraliste.
Les mutuelles appliquent alors leur remboursement sur la base du TA Tarif d'Autorité. Ainsi, une mutuelle à 200% vous remboursera environ 1€ sur une consultation à 100€ (TA 0,50€ * 200%)